DOCTOR SANTOS RODAS

QUISTE OSEO SIMPLE

El quiste óseo simple (QOS), también conocido como quiste óseo unicameral, es una lesión consistente de una cavidad rellena de fluido, cubierta por una membrana fina. Se encuentran en la metafísis de huesos largos, siendo el humero proximal la localización más común, seguida por el fémur proximal. Los quistes activos se encuentran cerca de las epífisis, y se inactivan según se separan durante el crecimiento del paciente. La lesión puede encontrarse en sitios inusuales como el calcáneo o la pelvis. La etiología del QOS es desconocida. La teoría mas aceptada es que se produce un aumento en la presión, causada por una obstrucción local del flujo venoso, que conduce a reabsorción reactiva del hueso. El liquido del quiste contiene prostaglandinas e interleuquinas (IL-1B) las cuales pueden causar reabsorción ósea de manera independiente.

 

Epidemiología
La lesión puede ocurrir en cualquier década de la niñez, y de vez en cuando en la madurez. La proporción de varón a hembra es aproximadamente 3:1.

Localización
Nace en las metáfisis, adyacente a la fisis y los huesos más frecuentemente afectados son el húmero (casi el 50% de los casos) y el fémur proximal (25%). Menos frecuentemente se localiza en la tibia proximal, el peroné, calcáneo, costillas, escápula, rotula, radio, cúbito, metacarpianos y metatarsianos. Estos último sitios de localización se observan en personas de más edad. En pacientes mayores de 17 años, más del 50% de los quistes se localizan en el calcáneo y la pelvis.
A diferencia del quiste óseo aneurismático, que es típicamente excéntrico, el quiste unicameral es de localización central en el hueso.

 

Síntomas
Los síntomas más frecuentes son dolor, tumefacción o rigidez articular si se da cerca de la articulación, aunque en muchas ocasiones no da síntomas y debuta con una fractura patológica, siendo esta la complicación más frecuente (cerca del 66%). Estas fracturas se da en lesiones que ocupan más del 85% del hueso en el plano transversal, en la proyección anteroposterior o lateral.

En pacientes mayores se encuentran en localizaciones más atípicas, tales como el calcáneo, ileon y astrágalo. En estos casos suelen ser asintomáticos.

 

Radiología


En la radiología se aprecia una lesión central, radiolúcida, geográfica, de diámetro longitudinal mayor que el transversal, que adelgaza la cortical e incluso puede insuflarla, y que contacta con el cartílago de crecimiento. No se aprecia matriz en su interior, puede haber lobulación y no hay reacción perióstica.

 

Anatomía Patológica
La histología del quiste óseo unicameral, típicamente incluye un espacio con una membrana compuesta de un margen delgado de tejido conjuntivo fibroso que contiene hemosiderina y células inflamatorias crónicas. Puede haber unas células gigantes multinucleadas asociadas con esta membrana, pero el quiste típico tiene una membrana muy delgada, sin el espacio trabecular espesado y tejido abundante que está presente en un quiste de hueso aneurismático. El líquido del quiste contiene altos niveles de citoquinas y prostaglandinas, que estimulan la actividad osteoclástica, así como encimas asociados a los osteoclastos tales como lisocima y fosfatasa ácida. Se ha documentado que hay un aumento de la presión hidrostática en el quiste y se ha postulado que esta sería la responsable de la erosión reabsortiva.

 

Tratamiento
Los factores a tener en cuenta a la hora de tratar un quiste óseo unicameral son los siguientes:

- La localización de la lesión. No es lo mismo la localización en la parte proximal del húmero que no es un hueso de carga, que si se sitúa en la parte proximal del fémur, que soporta el peso corporal.

- La localización dentro del hueso. Está cerca o lejos de la fisis.

- Tamaño del quiste y su actividad. ¿Aumenta progresivamente y hay un debilitamiento gradual del hueso con peligro de fractura?

- Grado de septación o loculación dentro del quiste por fracturas patológicas previas o tratamiento.

 

Generalmente no hay urgencia para el tratamiento. Es importante explicar a los padres la naturaleza benigna de la lesión, y los peligros de fractura, sobre todo, en un hueso de carga, o retardo del crecimiento, acortamiento o deformidad si la lesión implica la fisis. Si se produce una fractura patológica en un hueso de no carga, es mejor esperar a la consolidación, ya que en algún caso puede curarse el quiste (8-10%).

El tratamiento definitivo puede demorarse en los quistes de crecimiento lento situados lejos de la fisis y en un paciente mayor de 10 años. Sin embargo en los quistes de crecimiento rápido o cerca de la fisis hay que tratarlos lo más pronto posible para evitar fracturas o trastornos del crecimiento. Las fracturas provocan tabicamientos que hacen más difícil el tratamiento definitivo. Las fracturas del fémur deben tratarse definitivamente de forma inmediata.

Las alternativas del tratamiento definitivo para el quiste óseo unicameral incluyen principalmente la aspiración e inyección de esteroides (acetato de metilprednisolona) o curetaje e injerto óseo, practica de múltiples orificios y drenaje de la cavidad, resección subtotal e injerto óseo, Infiltracion con aspirado de médula ósea y Matriz Osea Desmineralizada.
Aspiración e inyección de esteroides

Scaglietti y colaboradores, fueron pioneros en esta alternativa de tratamiento. Según él la inyección de esteroides provoca la destrucción de la membrana y con ello la producción del trasudado.

La técnica se practica bajo condiciones de asepsia similares a una intervención quirúrgica y con anestesia general. Se utilizan agujas de biopsia de Craig o del calibre 16, con estiletes para puncionar el quiste bajo control TV. Si la cortical está adelgazada se puede puncionar con la presión manual. Si la cortical es más gruesa se utiliza una guía y una broca. Se extrae el líquido de la cavidad y se mide el volumen extraído. A continuación se introduce "Renografín" diluido con suero salino a partes iguales como contraste para demostrar la presencia de tabiques o loculaciones fibrosas u óseas dentro del quiste. Tales tabiques impiden la distribución de la metilprednisolona inyectada, por tanto hay que inyectar el corticoide dentro de cada cavidad individualmente en caso de los quistes tabicados. La cavidad se limpia con solución salina y después se inyecta en la cavidad 40 mg. de acetato de metilprednisolona por mililitro de líquido aspirado, sin exceder nuca los 3 ml. (120 mg.). Posteriormente se aplica un apósito sencillo y no es necesaria la inmovilización, todo lo más deambulación en descarga en el caso de quistes de las extremidades inferiores o cabestrillo en las superiores durante 2-3 semanas. Las radiografías se hacen en periodos de 2 meses, ya que antes no se observan cambios. Los cambios que indican curación son:

1.- disminución del tamaño del quiste,

2.- engrosamiento de la corteza,

3.- remodelación del hueso vecino,

4.- mayor densidad interna por calcificación o trabeculación con hueso nuevo. Si en el término de 6 meses no hay curación se repite la inyección hasta tres o cuatro veces.
Hay otros autores que utilizan múltiples inyecciones en intervalos de 6 a 8 semanas, consiguiéndose la curación en el 75% de los casos, similar al curetaje e injerto. Las tasas de curación son más pobres en quistes multilobulados, adyacentes a la fisis que son biológicamente más activos. A pesar de los buenos resultados precoces que se han logrado con la inyección de esteroides, la técnica ha sido asociada con recurrencia local y la persistencia de la radiolucencia.
Curetaje e injerto óseo

Es una forma alternativa de tratamiento, así como el curetaje combinado con congelación con nitrógeno líquido o aplicación de fenol, se han indicado en lesiones rebeldes al tratamiento con esteroides o en huesos de carga, incluyendo el calcáneo y el fémur proximal. El curetaje es peligroso en lesiones adyacentes a la fisis de crecimiento en jóvenes en crecimiento. En un estudio, la proporción de repetición local con curetaje quirúrgico era 14 % (veinticinco de 178), mientras que la proporción de fracasos después de la inyección de esteroides era 24 % (treinta y cuatro de 141){9}. Algunos quistes óseo unicamerales tienen un riesgo de repetición múltiple y suponen un desafío para el control local.

Un paciente que tiene una fractura patológica, probablemente tiene una lesión más agresiva y una pronóstico más pobre. Las fracturas patológicas se tratan ortopédicamente; en algún caso la fractura estimula la curación del quiste y en la mayoría permanece sin cambios. En el caso de fractura patológica del cuello femoral se recomienda la fijación interna con tornillos, además del legrado e injerto.

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Descompresión con perforacionesmúltiples

Kuboyama hace varias perforaciones con agujas de Kirschner que luego extrae, mientras que Chigira dejan dos o tres agujas in situ para dejar abiertos los orificios y permitir el drenaje del quiste.

Otro método es utilizado por McKay y Nason, la fenestración, que consiste en la resección de la mitad de la circunferencia del hueso en la zona quística.

El fundamento de ambas técnicas consiste en disminuir la presión en el interior del quiste, restaurando la hidrodinámica normal, con lo que se favorece la curación.


 

 

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